Voornaam en achternaam (vh kind dat in behandeling is bij Basalt)

Hoeveel brussen komen er mee?

• 1
• 2

Voornaam brus(sen)

Leeftijd(en) brus(sen)

Naam ouder/verzorger

E-mailadres

Wat is uw mobiele nummer (in geval van nood)?

Bent u akkoord dat uw kind op de groepsfoto gaat en deze foto mogelijk in- en extern door Basalt wordt gebruikt?

• Ja
• Nee

Gebruikt uw kind een specifiek middel zoals bijv. een spraakcomputer (zo ja, vul dat hieronder in en geef dat aub mee op de brussendag)

Verzenden